La ERC representa un serio problema de salud pública tanto en el mundo como en nuestro país. De acuerdo con estimaciones de la Carga Global de Enfermedad, en el año 2021 la prevalencia de ERC fue de 9.1%, con una tasa de mortalidad de 53.41 por 100,000 habitantes.2 En las últimas décadas, el crecimiento de esta enfermedad ha sido exponencial. Entre 1990 y 2017, la tasa (por cada 100,000 habitantes) de mortalidad se incrementó 102% (de 28.7 a 58.1), la de los años perdidos por muerte prematura (APMP) 115% (de 601.2 a 1296.7) y la de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) 93.8% (de 759.4 a 1472.2).3

Las principales causas de la enfermedad renal terminal en adultos son diabetes, hipertensión arterial sistémica (HAS), obesidad, seguido de las causas glomerulares y enfermedades hereditarias.1, 2

En la edad pediátrica la prevalencia de la enfermedad renal en etapa terminal en niños menores de 15 años en Europa es de 34 por millón de población, relacionada con la edad (pmarp) o 5,4 por millón de población (pmp). Son escasos los datos epidemiológicos en América Latina y se ha estimado de 8 a 12 casos pmp.

En pediatría las enfermedades causales que con mayor frecuencia producen ERC son las uropatías o CAKUT de sus siglas en inglés (Congenital Abnormalities of the Kidney and Urinary Tract) (32%), las glomerulopatías (24%), las enfermedades congénitas (22%), las enfermedades hereditarias (14%), las nefropatías vasculares (6%), y el resto son casos sin etiología filiada, debido a una referencia tardía a nefrología pediátrica. En los menores de 5 años, las causas más frecuente son CAKUT e hipoplasias y displasias, y en los mayores de 5 años son las enfermedades adquiridas como glomerulopatías y algunas enfermedades hereditarias (cistinosis, nefronoptisis, enfermedad de Alport).4

Además del incremento de casos, el elevado costo de los tratamientos de sustitución de la falla renal hacen de la enfermedad una amenaza a los sistemas de salud en nuestro país y ocasionan una grave inequidad social al restringir el acceso a estas terapias en pacientes sin seguridad social.5 Por lo anterior, se ha señalado la importancia de considerar como una prioridad nacional el establecimiento de un programa de prevención y detección temprana, que permita hacer medidas de contención y desaceleración del daño renal o bien la referencia oportuna de los pacientes a nefrología para su tratamiento especializado.6, 7, 8

El sistema de clasificación de la ERC fue revisado por Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) y proporciona un marco útil para estructurar la terapia y priorizar las intervenciones con el fin de producir una estrategia integral para el manejo de la ERC. Considera la TFG y la albuminuria como factor de riesgo.1

La ERC es asintomática en sus estadios tempranos, pero puede ser identificada mediante sencillas pruebas de laboratorio e imagen que permitan corregir la causa, como sucede en las uropatías en niños; o bien si el daño se encuentra establecido evitar su progresión hacia etapas más avanzadas, siendo modificada mediante la administración de fármacos de bajo costo, y con medidas de salud pública y cambio en el estilo de vida, por ejemplo, dieta saludable, evitar el tabaco, ejercicio regular, control de peso, hidratación óptima).9, 10 Estas características, entre otras, vuelven la ERC la candidata ideal para el establecimiento de un programa de detección de la enfermedad de acuerdo con los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (2020).11

Los estudios de detección de la ERC en nuestro país en población general muestran una prevalencia que va de 8% a 14%.12, 13 En tres series publicadas de detección de búsqueda de casos, la prevalencia se incrementó entre 22% y 33% hasta 69%, sugiriendo que esta última estrategia podría ser una mejor alternativa de detección.9, 14, 15

La ERC, de acuerdo con su definición, se detecta con base en una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFGe) y a la presencia de un marcador de daño renal, como es la excreción urinaria de albúmina.16 La primera se puede estimar en adultos con las fórmulas MDRD y CKD-EPI, utilizando la concentración de creatinina plasmática.17, 18 Recientemente, la fórmula de la CKD-EPI ha sido modificada para excluir la raza en el cálculo de la TFGe.19

En los niños se sugiere utilizar una fórmula Schwartz que incluya la estimación con creatinina sérica o con Cistatina C, o bien realizar depuración de creatinina. Considerar siempre las fuentes de error con la ecuación que se utilice.20, 21

Es importante contar con una prueba diagnóstica adecuada y aceptable para la población. En el caso de la albuminuria, se puede estimar su magnitud a través de la concentración de albúmina y creatinina en una muestra de orina, de preferencia la primera de la mañana.22

Estos dos parámetros permiten identificar y estadificar la ERC en alguno de los 5 estadios con base en la disminución de la TFGe y junto a la magnitud de la albuminuria, con lo cual se puede construir un mapa de calor pronóstico de la ERC.1

En los niños, para detectar daño renal es recomendable USG prenatal a partir de la semana 18 de gestación, con búsqueda intencionada de malformaciones del parénquima renal y del tracto urinario, para su referencia oportuna al tercer nivel de atención.23, 24 En pacientes menores de 18 años realizar la búsqueda intencionada de retraso en el crecimiento, anemia,25 hipertensión arterial sistémica,26 edema, enuresis secundaria27 o alteraciones del sedimento urinario (hematuria/proteinuria),28, 29, 30 antecedente de prematurez extrema, bajo peso al nacer,31, 32 obesidad,33, 34 vejiga neurogénica,35 o datos de alteración del tracto urinario por estudio ecosonográfico permite sospechar de enfermedad renal.24, 36, 37 Es importante considerar las zonas epidemiológicas de enfermedad renal sin etiología determinada y con alta sospecha de factores de riesgo medioambientales.38, 39, 40, 41

En los pacientes adultos es importante considerar al paciente con diabetes mellitus tipo I y II e hipertensión arterial como riesgo para desarrollar daño renal.42, 43

Desde hace más de dos décadas se ha reconocido el beneficio en los pacientes con ERC del efecto protector del bloqueo del sistema renina angiotensina-aldosterona (IECAs y ARA2) en el retardo de la progresión del daño renal.44, 45 A estos fármacos se han agregado recientemente, los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2, que han demostrado disminuir tanto el riesgo de falla renal, así como del riesgo de muerte cardiovascular.46, 47, 48

La búsqueda de casos debe ser un proceso continuo. Para ello, es necesario evaluar los riesgos y beneficios de la implementación de un programa de detección de la ERC.

La Sociedad Internacional de Nefrología ha elaborado una serie de requisitos y recomendaciones para lograr un programa de detección exitoso. Asimismo, se ha establecido un marco de trabajo con los componentes esenciales para el lanzamiento y mantenimiento de un programa de detección e intervención temprana de la ERC.50

Lista de requisitos previos para un programa detección y prevención temprana exitoso de la ERC de la Sociedad Internacional de Nefrología. Modificado de Tonelli M et al.49

https://www.theisn.org/wp-content/uploads/2022/10/Case-Studies_Final.pdf

En conclusión, por su elevada prevalencia y el elevado costo de la diálisis y el trasplante renal, es prioridad nacional la identificación y el tratamiento de la ERC en sus etapas tempranas. La mayor parte de la evidencia apoya los enfoques sistemáticos para detectar, estratificar el riesgo y tratar a las personas con ERC.

La detección de la ERC, en conjunto con la estratificación del riesgo y el tratamiento deben implementarse de inmediato en las personas de alto riesgo e idealmente debe de ocurrir en la atención primaria o comunitaria, adaptándose al contexto local.1, 50