Dr. Ricardo Plancarte-Sánchez
Jefe y Fundador de Clínica del Dolor INCan
Dr. Jorge Guajardo Rosas
Vicepresidente del Consejo Nacional de Certificaciones en Anestesiología A.C.
Los cuidados paliativos en las especialidades médicas: un enfoque integral
En el complejo panorama de la medicina moderna, donde los avances tecnológicos y científicos han revolucionado nuestra capacidad para tratar enfermedades, emerge una necesidad fundamental que trasciende las especialidades médicas: la integración universal de los cuidados paliativos. Este enfoque, lejos de limitarse a la etapa terminal del cáncer como tradicionalmente se ha concebido, debe extenderse a todas las especialidades médicas, desde la cardiología hasta la neurología, incluyendo la terapia intensiva y la nefrología, etc. Evolucionando hacia una transición del concepto tradicional de cuidados paliativos a la atención de dolor crónico (considerado actualmente como una enfermedad, CIE-11) y la aplicación permanente de la medicina paliativa o medicina de soporte.
En la actualidad el National Center for Health Statistics (NCHS) y los Center for Medicare and Medicaid Services son las agencias del Gobierno Estadounidense responsables del mantenimiento de la CIE.
La dimensión humana
La medicina moderna, en su búsqueda de la excelencia técnica, ocasionalmente ha dejado en segundo plano el aspecto más fundamental de nuestra profesión: el cuidado integral del ser humano que sufre. Los pacientes con enfermedades cardiacas avanzadas experimentan no solo dolor físico sino también el peso emocional de la fatiga crónica y la incertidumbre. Los pacientes neurológicos enfrentan la progresiva pérdida de funciones que antes daban por sentadas, mientras que aquellos en diálisis crónica viven una realidad marcada por la dependencia y el agotamiento; también los pacientes con enfermedades crónico-degenerativas, entre muchas otras condiciones clínicas que demandan una atención médica constante y mantenida en el tiempo y que requiere un adecuado tratamiento del dolor crónico y una medicina paliativa o de soporte y no necesariamente curativa.
Cada especialidad médica atiende a personas que, más allá de su diagnóstico específico, comparten una necesidad común: ser reconocidos en su totalidad como seres humanos que sufren, que tienen miedos, esperanzas y necesidades que trascienden lo puramente biológico.
La perspectiva ética
Desde el punto de vista ético, la integración de los cuidados paliativos en todas las especialidades representa el cumplimiento de los principios fundamentales de la bioética: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. No podemos hablar de una medicina verdaderamente ética si no proporcionamos un alivio integral del sufrimiento, independientemente de la especialidad médica que atienda al paciente.
La autonomía del paciente se fortalece cuando los cuidados paliativos se integran desde etapas tempranas, permitiendo decisiones informadas sobre el manejo de síntomas y la planificación anticipada de cuidados. La justicia en la atención médica exige que este enfoque no se limite a ciertas patologías o momentos de la enfermedad, sino que esté disponible para todos los pacientes que lo necesiten.
Reflexión filosófica
Filosóficamente, la necesidad de cuidados paliativos universales nos lleva a reflexionar sobre la naturaleza misma de la medicina y su propósito fundamental. ¿Es nuestro objetivo únicamente curar o debemos aspirar a un concepto más amplio de cuidado? La medicina moderna debe reconciliar la tensión entre el imperativo tecnológico de hacer todo lo posible y la sabiduría de reconocer cuándo nuestros esfuerzos deben dirigirse principalmente hacia el confort y la calidad de vida.
La integración de los cuidados paliativos en todas las especialidades nos recuerda que la medicina no es solo una ciencia técnica, sino un arte humanístico que reconoce la finitud de la vida y la importancia de acompañar en el sufrimiento innecesario.
En nuestro país se han realizado diferentes y muy meritorios esfuerzos evidentes en esta materia.
Marco jurídico para cuidados paliativos
- Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
- Ley General de Salud (Decretos que la reforman)
- Acuerdos del Consejo de Salubridad General (2014-2016)
- Norma Oficial Mexicana (NOM-011-SSA-2014)
- Guías de Práctica Clínica (Sría. Salud)
- Ley de Voluntad Anticipada (Estatal)
- Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (Internacional)
LEY GENERAL DE SALUD
CAPÍTULO I. Disposiciones Comunes
- 166 Bis (6 fracciones)
- 166 Bis 1 (9 fracciones)
- 166 Bis 2
CAPÍTULO II. De los Derechos de los Enfermos en Situación Terminal
- 166 Bis 3 (12 fracciones)
- 166 Bis 4 al 166 Bis 12
CAPÍTULO III. De las facultades y obligaciones de las Instituciones de Salud
- 166 Bis 13 (6 fracciones)
CAPÍTULO IV. De los Derechos, Facultades y Obligaciones de los Médicos y personal Sanitario
- 166 Bis 14
- 166 Bis 15 (11 fracciones)
- 166 Bis 16 al 166 Bis 21
Decreto por el que se reforma y adiciona la Ley General de Salud en materia de cuidados paliativos (2009)
- Artículo 27, fracción III: La atención médica integral comprende actividades preventivas, curativas, de rehabilitación y paliativas.
- Artículo 33: Las actividades de atención médica son: IV Paliativas, incluyen el cuidado integral para preservar la calidad de vida del paciente, a través de la prevención, tratamiento y control del dolor, y otros síntomas físicos y emocionales por parte de un equipo profesional multidisciplinario.
Decreto que la reforma en materia de prestación de servicios de atención médica (2013)
- Artículo 138 Bis. 2: Plan de cuidados paliativos. El conjunto de acciones indicadas, programadas y organizadas por el médico tratante, complementadas y supervisadas por el equipo multidisciplinario, las cuales deben proporcionarse en función del padecimiento específico del enfermo, otorgando de manera completa y permanente la posibilidad del control de los síntomas asociados a su padecimiento. Puede incluir la participación de familiares y personal voluntario.
En continuidad a los Acuerdos del Consejo de Salubridad General sobre cuidados paliativos, tanto para población general como pediátrica, se decidió realizar un Exhorto para obtener información con el objetivo de integrar un diagnóstico sobre la situación que prevalece en los servicios de cuidados paliativos y clínicas del dolor, para, con sus resultados, elaboraran propuestas que coadyuvaran a fortalecer esta política pública en salud tanto en instituciones públicas como privadas.
Acuerdo de la 1ª SESIÓN ORDINARIA DEL CSG, agosto 11 de 2021 – publicado en DOF 28 de septiembre, 2021
Exhorto a los integrantes del Sistema Nacional de Salud para que proporcionen información relevante a este Consejo de Salubridad General respecto de la atención del dolor crónico y aplicación permanente de la medicina paliativa que brindan a la población adulta y pediátrica.
Los cuidados paliativos constituyen un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias cuando enfrentan problemas asociados con enfermedades potencialmente mortales. Este enfoque no se limita a una única especialidad médica, sino que se integra de manera transversal en todas las áreas de la medicina, proporcionando un manejo integral del dolor y otros síntomas, además de brindar apoyo psicológico, social y espiritual.
Cuidados paliativos en especialidades médicas
Neurología
En neurología, los cuidados paliativos son fundamentales para el manejo de pacientes con enfermedades neurodegenerativas como la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), esclerosis múltiple avanzada y enfermedad de Parkinson en etapa terminal. El enfoque paliativo se centra en:
- Control de síntomas neurológicos específicos
- Manejo del dolor neuropático
- Apoyo en la toma de decisiones sobre ventilación mecánica
- Atención a problemas de deglución y comunicación
Cardiología
En neurología, los cuidados paliativos son fundamentales para el manejo de pacientes con enfermedades neurodegenerativas como la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), esclerosis múltiple avanzada y enfermedad de Parkinson en etapa terminal. El enfoque paliativo se centra en:
- Control de disnea y fatiga
- Manejo de edemas y congestión
- Ajuste de medicamentos cardiovasculares
- Apoyo en decisiones sobre dispositivos como desfibriladores implantables
- Planificación anticipada de cuidados
Pediatría
Los cuidados paliativos pediátricos presentan desafíos únicos:
- Atención especializada para condiciones congénitas complejas
- Manejo del dolor adaptado a diferentes grupos etarios
- Apoyo familiar intensivo
- Consideraciones éticas específicas en la toma de decisiones
- Coordinación con servicios educativos y sociales
Nefrología
En pacientes con enfermedad renal terminal, los cuidados paliativos incluyen:
- Manejo de síntomas urémicos
- Decisiones sobre diálisis y su posible suspensión
- Control de complicaciones metabólicas
- Apoyo en la transición del tratamiento activo al paliativo
Geriatría
Los cuidados paliativos en geriatría se caracterizan por:
- Manejo de múltiples comorbilidades
- Atención a síndromes geriátricos
- Prevención y tratamiento del delirium
- Apoyo en la toma de decisiones considerando la capacidad cognitiva
- Coordinación con cuidadores y familia
Medicina Interna
Los cuidados paliativos en geriatría se caracterizan por:
- Manejo de enfermedades crónicas avanzadas
- Coordinación de diferentes especialidades
- Atención a la complejidad médica
- Evaluación integral del paciente
Aspectos éticos en cuidados paliativos
Los cuidados paliativos enfrentan numerosos dilemas éticos que requieren un abordaje sistemático y reflexivo:
Principios éticos fundamentales
- Autonomía: respeto a las decisiones del paciente y familia
- Beneficencia: actuación en beneficio del paciente
- No maleficencia: evitar el daño innecesario
- Justicia: distribución equitativa de recursos y acceso a cuidados
Dilemas éticos frecuentes
- Toma de decisiones al final de la vida: limitación del esfuerzo terapéutico, sedación paliativa, voluntades anticipadas, rechazo al tratamiento.
- Comunicación de malas noticias: verdad soportable, conspiración del silencio, derecho a la información.
- Confidencialidad: manejo de información sensible, comunicación con familia y cuidadores, protección de datos personales.
Aspectos psicosociales
Impacto psicológico
- En el paciente: Proceso de adaptación a la enfermedad, manejo de ansiedad y depresión, afrontamiento del final de la vida, necesidades espirituales.
- En la familia: Claudicación familiar, duelo anticipado, sobrecarga del cuidador, reorganización familiar.
Intervención psicosocial
- Evaluación integral: Valoración de necesidades psicológicas, contexto social, recursos disponibles.
- Estrategias de intervención: Counselling, grupos de apoyo, terapia familiar, intervención en crisis.
- Apoyo social: Coordinación con servicios sociales, gestión de recursos comunitarios, voluntariado, redes de apoyo.
Aspectos comunes en todas las especialidades
- Manejo del dolor: Evaluación sistemática, tratamiento multimodal, ajuste continuo de la analgesia.
- Apoyo psicosocial: Atención a la ansiedad y depresión, soporte familiar, manejo del duelo.
- Comunicación: Información clara sobre pronóstico, discusión de objetivos terapéuticos, planificación anticipada.
- Trabajo en equipo: Coordinación interprofesional, integración de especialidades, continuidad de cuidados.
Conclusión
La integración de la medicina paliativa, atención del dolor crónico y aplicación permanente de la medicina paliativa en todas las especialidades médicas no es solo una necesidad práctica, sino un imperativo ético y humano. Representa la evolución natural de una medicina que, sin abandonar su rigor científico, reconoce que su verdadera esencia reside en el cuidado integral de la persona que sufre.
Esta integración universal de la medicina de soporte nos acerca a una medicina más humana, más ética y más acorde con los valores fundamentales de nuestra profesión. Es un cambio que debemos impulsar no solo por el beneficio de nuestros pacientes, sino por la integridad misma de la medicina como disciplina humanística.
La medicina del futuro debe ser una que cure cuando sea posible, pero también que cuide siempre, independientemente de la especialidad o el diagnóstico. Solo así podremos decir que practicamos una medicina verdaderamente centrada en el ser humano.
Los cuidados paliativos son una parte esencial de todas las especialidades médicas, requiriendo un enfoque integral y personalizado. La integración efectiva de los cuidados paliativos en cada especialidad mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes y sus familias.
Referencias Bibliográficas
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