Doctor, muchas gracias por aceptar la entrevista. Nos entusiasma platicar con usted de uno los temas en los que tiene tanta experiencia: educación, evaluación, calidad y certificación.

¿Cuáles son algunos de los factores que influyen en los procesos de certificación y recertificación de médicos especialistas a nivel global?

Hay una gran cantidad de factores, tal vez uno de los principales en las últimas décadas es la creciente necesidad de la comunidad médica y sus especialistas de rendirle cuentas a la sociedad. Esta rendición de cuentas requiere que haya mecanismos que ayuden a que la sociedad tenga más confianza cuando pone su salud en nuestras manos; por otra parte, existe también el imperativo ético de proteger a la sociedad, a la comunidad, de la práctica de la medicina no profesional para tratar de minimizar los errores médicos y eliminar los abusos y las faltas de profesionalismo.

Otro factor importante es que en las últimas décadas se ha incrementado de manera sorprendente el número de programas de maestría en educación, especialmente en medicina, esto incrementa la cantidad de personas que se han profesionalizado en las áreas de la evaluación. Por otra parte, las ciencias de la evaluación siguen avanzando, esto necesariamente exige mantenerse al día en los avances de los procesos de certificación y recertificación para que sean de la mayor calidad posible. Los procesos formales bien hechos, tanto de certificación como de documentación del mantenimiento de la competencia a lo largo de la vida profesional de los especialistas, son esenciales porque está demostrado que con el paso del tiempo los médicos empezamos a olvidar las cosas y empiezan a disminuir nuestras habilidades y competencias.

Otro de los grandes factores es el movimiento mundial de educación basada en competencias, que en medicina ha encontrado un campo muy fértil. Esto ha ocurrido ya en muchos países y tiene que ver con enfocarse no solo en los insumos y en los procesos sino también en los resultados, tanto en las carreras de medicina como de las especialidades médicas, para así documentar que los médicos saben lo que deben saber y son capaces de hacer lo que deben saber hacer.

Tampoco deben olvidarse las leyes, la normatividad e incluso los usos y costumbres de los gremios profesionales de cada país, ya que varían mucho dependiendo del contexto.

Esto es muy importante, es decir, no solamente es un acto de buena voluntad de los médicos para llevar a cabo todos estos procesos y mejorar la especialización médica, sino también la normatividad, leyes e instancias reguladoras, como el CONACEM.

El CONACEM es una organización que tiene una larga y muy respetable historia, se ha enfrentado a una gran cantidad de retos particulares en nuestro país en términos políticos, económicos, sociales; el reto es unificar criterios en especialidades que son muy diferentes y tienen a la vez culturas y prioridades distintas. Creo que el CONACEM tiene un papel fundamental como organización en nuestro país, por su misión de orientar, apoyar, ayudar y también contribuir a la regulación de los Consejos de certificación.

¿Cuáles son esas particularidades de los exámenes y de los mecanismos de certificación y recertificación de las especialidades médicas?

Esto es muy importante porque, como te decía, en ocasiones la sociedad y los medios de comunicación no se ocupan mucho de este tema. Está demostrado que los médicos no somos muy buenos para autoevaluarnos, y existen fenómenos como el de Dunning-Kruger, en el cual las personas que tienen menos niveles de competencia sobreestiman sus habilidades y al revés, los que tienen grandes niveles de competencia subestiman sus habilidades; por eso son necesarias las evaluaciones, que en este caso serían los exámenes y los mecanismos de certificación y recertificación. Estos exámenes y mecanismos constituyen lo que llamamos evaluaciones sumativas de alto impacto o de altas consecuencias, lo que quiere decir que requieren evidencias de validez, si se quieren evaluar los conocimientos y las habilidades de un cirujano pediatra o de un especialista en medicina interna, las pruebas tienen que reflejar realmente lo que sabe y sabe hacer con sólidas evidencias de validez.

Es un proceso permanente, tanto de mantenimiento de calidad como de mejoría de calidad. Esto requiere el compromiso ético de los Consejos que realizan las evaluaciones, además se requiere aplicar conceptos, modelos y estándares actualizados para la evaluación sumativa, de acuerdo con el estado del arte internacional. Existe una gran cantidad de organizaciones a nivel internacional que han dedicado recursos para generar estándares que ayuden para que estos procesos sean de la mejor calidad posible, obviamente siempre adaptándolos a las condiciones locales.

También hay que reconocer que en nuestro país los presupuestos y las cantidades de dinero que cuestan estos exámenes no es igual al de países como Estados Unidos, donde son extraordinariamente caros.

Todos los exámenes sumativos de alto impacto tienen efectos tanto políticos y sociales, como económicos, humanos y educativos; pueden ser positivos y negativos, los positivos motivan a estudiar a las personas, hacen que la gente se enfoque en aprender los temas más importantes para su especialidad, de alguna manera estandariza la evaluación; además hay un fenómeno muy interesante que se conoce como aprendizaje potenciado por exámenes, que implica contestar exámenes y prepararse respondiendo exámenes hace que la gente aprenda más y que el aprendizaje perdure por más tiempo. Los negativos, por su parte, pueden ser la enseñanza enfocada en la prueba, así como impedir la integración de los diversos aprendizajes.

Respecto a esto de la negatividad de la realización de exámenes, ¿cuáles serían las ventajas y las desventajas de un sistema de evaluación para certificar y recertificar a los médicos especialistas?

Considero que hay todo un abanico de ventajas y oportunidades, por una parte, es sujetar a todas las especialidades a una evaluación diseñada de manera profesional, cuya misión es proteger a la misma sociedad; otra ventaja es que de una u otra manera disminuye la incertidumbre que al buscar atención médica, el paciente sabe que las personas que han pasado por un proceso de evaluación formal tienen una mejor práctica médica. Por otra parte, esta estructura formal profesional de los Consejos de certificación en nuestro país, que es ejemplo para muchos en Latinoamérica, provee una perspectiva que da un andamiaje de certeza.

También es necesario involucrar a todos los actores, y creo que una de las grandes ventajas es el uso de la tecnología, pues permite hacer exámenes a poblaciones grandes en diferentes lugares.

Me pregunto cuántos de nosotros nos someteríamos a estas evaluaciones si fueran totalmente voluntarias. Sinceramente si pudiéramos evitarlo, tal vez lo haríamos. La obligatoriedad de las evoluciones podría ser una desventaja y generar una actitud de rechazo, sobre todo cuando no se aprueban los exámenes, pero en nuestro contexto nacional heterogéneo en cuanto a escuelas de medicina y hospitales, creo que la evaluación formal es muy importante.

Se tiene también el gran reto de que se requiere personal especializado en todos los aspectos técnicos de las disciplinas de la evaluación, que sean personas que sepan hacer todos estos procesos, desde el diseño de exámenes, el análisis de los resultados, manejar bancos de reactivos, etc.

¿Cómo se prepara un médico especialista para un examen de esta naturaleza?

Los médicos que vivimos exámenes toda nuestra trayectoria de formación vamos adquiriendo una serie de destrezas para enfrentarnos a este tipo de exámenes. Lo que diría yo es que en un mundo ideal no tendríamos que estudiar para el examen, es decir, al final de la residencia de especialidad el obtener el diploma y la cédula profesional debería ser evidencia de habilidades y competencias, por lo que no debería ser necesaria ninguna evaluación externa, pero la realidad es que sí se requiere, por múltiples factores.

Entonces, hay que aprovechar toda la residencia para tomar algunos de los cursos que están disponibles para este tipo de exámenes y practicar, practicar y practicar. Existe una gran cantidad de herramientas tecnológicas, de libros de preparación para estos exámenes, para acostumbrarse a la modalidad de los mismos y también para practicar exámenes en línea. Para ello el National Board of Medical Examiners de Norteamérica y el American Board of Medical Specialties de Estados Unidos tienen gran cantidad de materiales y recursos. Principalmente es indispensable practicar y tener muy claro todo el proceso de evaluación.

Cada especialidad tiene sus tipos de exámenes, por lo que los participantes deberán pedir la información lo más clara posible. El enorme reto en México es evaluar de forma estandarizada a poblaciones que son muy heterogéneas porque vienen de diversos hospitales y de diversas universidades y en ocasiones, aunque sean de la misma universidad con el mismo plan de estudios como es el caso de la UNAM, viven la residencia en contextos de sedes clínicas muy diferentes. Esa heterogeneidad convierte en un reto evaluar de forma estandarizada a estas poblaciones.

Una diferencia importante es la edad de los aplicantes, una persona que acaba de terminar la residencia tiene los conocimientos muy frescos y una persona que terminó la especialidad hace 10, 15 o 20 años ya se le olvidaron muchas cosas, a lo mejor no se ha mantenido tan actualizado como lo requiere el examen porque este es diseñado para un momento en el tiempo, es lo más actualizado posible. Además, está el reto de evaluar las llamadas habilidades humanas o blandas, como las de comunicación, manejo de estrés, psicomotrices, trabajo en equipo, inteligencia emocional, liderazgo y creatividad, habilidades cuyas evaluaciones requieren ser más auténticas y en escenarios reales de trabajo.

Sin embargo, la evaluación y la educación tendrían que ir a la par, porque escucho que los criterios o conceptos a evaluar tienen una mirada más avanzada de lo que se está enseñando, ¿es correcto o me equivoco?

Es correcto, en el sentido de que en su concepto moderno la evaluación tiene que ser inseparable con todo el proceso de aprendizaje. Se requiere que sea más longitudinal durante todo el proceso de aprendizaje, que ayude a los estudiantes sobre la marcha, a esto le llamamos evaluación para el aprendizaje. Esta evaluación formativa o para el aprendizaje contrasta con la sumativa o del aprendizaje, como los exámenes finales, de certificación o de fines de curso, que habitualmente se hacen al final del proceso educativo y dan un panorama a veces limitado de un corte en el tiempo. El proceso educativo debe incorporar lo que se requiere en la actualidad y la evaluación debe formar parte integrada del proceso, por eso la recertificación de los médicos es pertinente para identificar y subsanar las áreas de oportunidad que pueden surgir a lo largo de la vida profesional.

Desde su punto de vista, ¿cuáles serían algunas tendencias futuras en el campo de certificación de profesionales de la salud?

Tendencias hay muchas, porque como dije este es un campo muy dinámico, pujante, con amplio crecimiento académico. Algunas de estas tendencias son: el diseño centrado en evidencia de los exámenes; modelos modernos como la modelación diagnostica cognitiva, que incorpora modelos matemáticos sofisticados que ayudan a que lo que se evalúa con los exámenes sea más realista; y, como todos hemos escuchado, la inteligencia artificial generativa puede jugar un papel fundamental. Los avances académicos y tecnológicos están sacudiendo de fondo los paradigmas tradicionales de la evaluación, por lo que hay que valorar su incorporación en el proceso, para aprovechar sus virtudes, manejar su potencial y prevenir sus efectos adversos.

También se requieren evaluaciones cada vez más auténticas y adaptativas, en las que los exámenes se adapten a las respuestas del estudiante; otras tendencias son la generación automática de reactivos, el enorme mundo de la analítica del aprendizaje, la evaluación longitudinal, entre otras.

Debe haber mayor investigación sobre evaluación, tanto en sus aspectos cualitativos como cuantitativos, así como sobre sus implicaciones sociales y en salud mental. Por ejemplo, con la pandemia se suspendieron muchos exámenes de alto impacto en todo el planeta, y en algunas instituciones decidieron hacerlos en esta modalidad de manera definitiva, por lo que es necesario analizar el impacto de estos cambios y su impacto en estudiantes e instituciones.

Necesitamos analizar todos los componentes necesarios para el aprendizaje en las residencias médicas y combinarlos con la evaluación sumativa de los Consejos de certificación e incluir, yo creo, algo muy relevante en educación médica actualmente: los conceptos modernos del desarrollo de la identidad profesional, que ocurre de en toda la carrera de medicina, pero fundamentalmente en las residencias de especialidad. Existe la necesidad de involucrar más a la sociedad, la comunidad médica y a las universidades, ya que en escenarios presentes y futuros se debe adoptar una responsabilidad compartida.

Como conclusión, ¿cómo ve a México en estos procesos en un contexto global?

Nuestro país es un reto fascinante, tenemos por una parte diferentes visiones de lo que debe ser un médico general y lo que debe ser un médico especialista competente, de forma que esa gran variedad de perspectivas hace que existan opiniones a veces encontradas e incompatibles sobre estos temas. Además, contamos con una gran cantidad de especialidades y subespecialidades que siguen creciendo y se multiplican. Es interesante ver que en México tenemos casi el doble de consejos de especialidades que, en Estados Unidos, lo que puede llevar a disputas territoriales por enfermedades o tipos de pacientes, en nuestro país eso es una asignatura pendiente que está tratando de resolverse y que veo con gusto que CONACEM está contribuyendo a la solución.

El otro gran reto es el estado actual del sistema de salud del país. A cualquier persona que haya estado al pendiente de las noticias, de las redes sociales, así como de los datos obtenidos por muchas instituciones educativas y de salud nacionales y extranjeras, sobre lo que pasó en México durante la pandemia, le queda claro que hay un complejo entramado de situaciones que se deben enfrentar de manera interdisciplinaria y en equipo por los diferentes actores. Es muy importante tener profesionales de la salud competentes que trabajen en un sistema equilibrado, que ponga en su centro de atención a los pacientes.

Seguimos viviendo una gran brecha de conocimiento sobre la certificación de especialistas a nivel global y local. Si tú paras en la calle a una persona y le preguntas si el ortopedista, el ginecólogo o el pediatra que lo atendió está certificado, muchos no lo saben, y si lo saben no tienen claras cuáles son las implicaciones de la certificación. Además, pocos saben o reflexionan sobre el hecho de que los médicos necesitamos mantener la competencia y estar recertificados.

La evidencia documenta que hay que seguir estudiando y preparándose para que todos estemos actualizados y no haya problemas éticos o de errores en la atención médica. Ojalá se incremente la cultura de la sociedad sobre la certificación y recertificación, así como la cultura de nuestra comunidad médica sobre educación y evaluación. Los esfuerzos que he visto en CONACEM por mejorar la profesionalización, calidad y acciones de los diferentes Consejos, son un paso firme y positivo en ese sentido.